FORMAT S-1 S.D. 20 SELAIN S-10,17,18,20.doc

Oct 14, 2012 by

FORMAT S-1 S.D. 20 SELAIN S-10,17,18,20.doc

FORMAT S-1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

NO. 

URAIAN 

DATA 

 

KETERANGAN SISWA

 
 

1

NAMA LENGKAP

 
       
 

2

NAMA PANGGILAN

 
       
 

3

JENIS KELAMIN

L/P *)

       
 

4

TEMPAT, TGL. LAHIR

 
       
 

5

AGAMA

ISLAM/KRISTEN/KATOLIK/HINDU/BUDHA

       
 

6

KEWARGANEGARAAN

INDONESIA/ ASING

       
 

7

ANAK NOMOR

 
       
 

8

JUMLAH SAUDARA KANDUNG

 
       
 

9

JUMLAH SAUDARA TIRI

 
       
 

10

JUMLAH SAUDARA ANGKAT

 
       
 

11

BAHASA SEHARI-HARI

 
       
 

12

BERAT BADAN

KG

       
 

13

TINGGI BADAN

CM

       
 

14

GOLONGAN DARAH

 
       
 

15

PENYAKIT BERAT YG PERNAH DIDERITA

 
       
 

16

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

DESA

     

KEC.

     

KAB.

     

PROV.

   

NOMOR TELEPON/ HP 

 
       
 

17

BERTEMPAT TINGGAL PADA

ORANG TUA / MENUMPANG / ASRAMA *)

       

B

 

KETERANGAN ORANG TUA / WALI

 
 

18

NAMA : a. AYAH KANDUNG

 
   

b. IBU KANDUNG

 
       
 

19

PENDIDIKAN TERTINGGI : a. AYAH

SD/SLTP/SLTA/DIPLOMA/S1/S2/S3 *)

   

b. IBU

SD/SLTP/SLTA/DIPLOMA/S1/S2/S3 *)

       
 

20

PEKERJAAN : a. AYAH

 
   

b. IBU

 
       
 

21

NAMA WALI SISWA

 
       
 

22 

PENDIDIKAN TERTINGGI 

 
       
 

23

HUBUNGAN TERHADAP ANAK 

 
       
 

24 

PEKERJAAN 

 
       

 

ASAL MULA ANAK 

 
 

25 

MASUK SEKOLAH INI SEBAGAI 

SISWA BARU KELAS I/ PINDAHAN *) 

       
 

26 

a. ASAL ANAK 

RUMAH TANGGA/ TK *) 

   

b. NAMA TAMAN KANAK-KANAK

 
   

c. NOMOR SURAT KETERANGAN

 
   

d. TAHUN LULUS

 
   

e. LAMA BELAJAR

 
       
 

27 

PINDAHAN DARI 

 
   

a. NAMA SEKOLAH ASAL 

 
   

b. TANGGAL 

 
   

c. DARI KELAS 

 
       
 

28 

DITERIMA DI SEKOLAH INI 

 
   

a. TANGGAL 

 
   

b. DI KELAS 

 
 

29 

HOBI/ KEGEMARAN 

 
       
 

30 

CITA-CITA 

 

 

MENGETAHUI NGANDAGAN,…………………………………

KEPALA SEKOLAH, ORANG TUA/ WALI *)

 

 

 

WAGIRI,S.PD. ……………………………………

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

FORMAT S-2

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

 

 

NO. 

 

 

PENDAF-TAR 

 

 

NAMA CALON SISWA 

 

JENIS KELAMIN 

 

TEMPAT, TGL. LHR. 

 

ALAMAT TEMPAT TINGGAL 

 

ASAL 

 

PUTUSAN 

TK 

RT 

DI-TERIMA 

DI-TOLAK 

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

10 

                   

11 

                   

12 

                   

13 

                   

14 

                   

15 

                   

16 

                   

17 

                   

18 

                   

19 

                   

20 

                   

21 

                   

22 

                   

23 

                   

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

FORMAT S-3

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

DAFTAR SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

NOMOR 

 

NAMA SISWA 

JENIS KELAMIN 

TEMPAT,TGL. LHR 

ALAMAT TEMPAT TINGGAL 

DITEMPAT-KAN DI KELAS 

URUT 

INDUK 

             

             

3

             

             

             

             

             

             

             

10 

             

11 

             

12 

             

13 

             

14 

             

15 

             

16 

             

17 

             

18 

             

19 

             

20 

             

21 

             

22 

             

23 

             

 

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

FORMAT S-4

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

BUKU INDUK SISWA

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

FORMAT S-5

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

BUKU KLAPER

(DAFTAR NAMA SISWA MENURUT ABJAD)

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

NO. 

NAMA SISWA 

L/P 

NMR INDUK 

TAHUN MASUK 

KELAS 

TAHUN KELUAR 

KELAS 

ASAL DARI 

ABJAD 

                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   

 

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

FORMAT S-6

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL DAN JENIS KELAMIN

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

NO. 

KLS 

SISWA BARU 

SISWA MENGULANG 

SISWA PINDAHAN 

JUMLAH SISWA 

                       

II 

                       

III 

                       

IV 

                       

                       

VI 

                       

JUMLAH 

                       

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMAT S-7

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

NO. 

USIA/KLS 

KELAS I

KELAS II

KELAS III

KELAS IV 

KELAS V 

KELAS VI 

JUMLAH 

1

<= 5,5 TH

                             

2

6

                             

3

7

                             

4

8

                             

5

9

                             

6

10

                             

7

11

                             

8

12

                             

9

13

                             

10

14

                             

11

15

                             

12

>=16

                             

JUMLAH 

                             

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

FORMAT S-8

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

PAPAN ABSENSI HARIAN SISWA

 

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

KELAS : ……………………….

                 TANGGAL :…………………………

 

NO. 

NAMA SISWA 

JENIS KELAMIN 

ALASAN 

KET. 

 

             

             

             

             

             

             

             

             

             

10 

             

JUMLAH 

           

 

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

I

FORMAT S-9

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

BUKU REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA

 

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

KELAS : ……………………….

 

NO. 

KELAS 

JUMLAH SISWA 

SISWA YG ABSEN 

KET. 

JUMLAH 

 

             

II 

             

III 

             

IV 

             

             

VI A 

             
 

VI B 

             

JUMLAH 

             

 

 

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

 

FORMAT S-11

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

BUKU REKAPITULASI BULANAN ABSENSI SISWA

 

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

KELAS : ……………………….

 

NO. 

KELAS 

JUMLAH SISWA 

SISWA YG ABSEN 

KET. 

JUMLAH 

 

             

II 

             

III 

             

IV 

             

             

VI A 

             
 

VI B 

             

JUMLAH 

             

 

 

 

NGANDAGAN, …………………………

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

I

FORMAT S-12

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

 

Yth. Kepala SD ………………………………….

di …………………………………………………….

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

Pekerjaan :……………………………………………

Alamat : …………………………………………..

 

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : …………………………………………..

Nomor Induk : ………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………

Siswa Kelas : ………………………………………….

 

mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

Dasar………………………………………………di Desa/ Kelurahan …………………………………..Kecamatan ……………………………………Kabupaten/Kota …………………………………Provinsi ……………………………………….dengan alas an……………………………………………………………………………

 

Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

 

 

 

NGANDAGAN, …………………………..

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

I

FORMAT S-13

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : / / 2012

 

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar……………………………Kecamatan

…………………………………..Kabupaten/ Kota Madya ………………………………………………..……Provinsi

………………………………………………..……..menerangkan, bahwa :

 

Nama : ……………………………………………………

Nomor Induk : ……………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan *)

Siswa Kelas : …………………………………………

 

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali siswa *)

 

Nama : ……………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………..

Alamat : …………………………………………………

 

Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar ……………………………………………di

………………………………………………dengan alasan ……………………………………………………………………..

 

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali siswa.

 

 

Ngandagan, ……………………………………..

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

SeteIah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kepada kami.

 

Nomor Statistik Sekolah

 

                        

1 0 1 0 3 0 6 1 1 0 1 4

 

 

 

 

NAMA SEKOLAH : ………………………………………..…………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………………………….

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………….…………

DESA/ KELURAHAN *) : …………………………………………….……….

KECAMATAN : ……………………………………………………..

KABUPATEN/ KODYA DATI II *) : …………………………………………..…………

PROVINSI : ……………………………………………………..

DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………..………

DI KELAS : …………………………………….……………….

 

 

 

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMAT S-14

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER ……………

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

 

 

 

 

KELAS 

 

AWAL SEMESTER 

SELAMA SEMESTER 

 

AKHIR SEMESTER 

 

PINDAHAN MASUK

MENINGGALKAN SEKOLAH 

PINDAH 

PUTUS SEKOLAH 

MENINGGAL 

                       

II 

                       

III 

                       

IV 

                       

                       

VI 

                       

JUMLAH 

                       

 

 

NGANDAGAN, ……………………………..

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

FORMAT S-15

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

NOMOR 

 

JENIS KELAMIN 

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 

NAMA AYAH KANDUNG

URT 

INDUK 

UJIAN 

NAMA 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             

======================= 

JUMLAH 

   

================ 

 

NGANDAGAN, 13 JULI 2011

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005I

 

 

FORMAT S-16

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

TANDA PESERTA

TAHUN PELAJARAN 2011/2012


Nomor Ujian


 

 


FOTO PESERTA DAN NAMA SISWA : …………………………………………………..

TANDA TANGAN NOMOR INDUK : …………………………………..……………..

JENIS KELAMIN : ………………………..………………………..

             TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ………………………………………………….

             ORANG TUA/ WALI *) : …………………………………………………

             ALAMAT : ………………………………………………….

 

 

TANDA BUKTI HADIR/ MENGIKUTI UJIAN

 

HARI 

HARI, TANGGAL 

MATA PELAJARAN 

PARAF PENGAWAS 

I

 

1

   
   

2

   

II

 

1

   
   

2

   

III

 

1

   
   

2

   

IV

 

1

   
   

2

   

 

Ngandagan, ……………………

KEPALA SEKOLAH,

 

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005I

 

 

FORMAT S-19

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT P DAN K PITURUH

SD NEGERI NGANDAGAN

Alamat : Desa Ngandagan, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0275) 3140128 HP 085747031975

Website: http://sdngandagan.sch.id Email: kepsek @ sdngandagan.sch.id

 

DAFTAR KENAIKAN KELAS

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

KELAS : ……………………….

 

NOMOR 

NAMA 

JENIS KELAMIN 

KENAIKAN KELAS 

KET. 

URUT 

INDUK 

               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

=============

JUMLAH 

         

PERSENTASE 

   

======== 

 

NGANDAGAN, …………………………

KEPALA SEKOLAH,

 

 

WAGIRI,S.PD.

NIP 19621101 198304 1 005

Related Posts

Tags

Share This

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>